Регистрация

Для активации пожизненной гарантии на Ваш глюкометр,
пожалуйста, зарегистрируйтесь и заполните анкету:

У вас есть диабет?Диабет I типаДиабет II типаУ меня нет диабета

Серийный номер глюкометра Bionime (указан на обратной стороне на крышке глюкометра и в гарантийном талоне) *

1. Вы приобрели глюкометр для: * Для себяДля старшего родственникаДля мужа/женыДля ребенкаДругое

3. Врач какой специализации первым поставил диагноз сахарный диабет: * Терапевт в поликлиникеЭндокринолог в поликлиникеПедиатр в поликлиникеВрач в больницеДругой

5. Это ваш первый глюкометр или вы сделали покупку для замены старого? * ПервыйУже есть прибор, которым тоже пользуюсьКупил на замену старого

2. Ваш возраст и пол * Мужчина до 25 летМужчина 25-40 летМужчина 41-60 летМужчина старше 60 летЖенщина до 25 летЖенщина 25-40 летЖенщина 41-60 летЖенщина старше 60 лет

4. Когда ваш лечащий врач поставил диагноз «сахарный диабет», порекомендовал ли он купить глюкометр как можно быстрее? * ДаНет

6. Сколько прошло месяцев/лет с момента диагностики диабета до покупки глюкометра: * Купил почти сразуКупил через месяцКупил через полгодаКупил через годКупил через 2-3 годаКупил через 5 лет

7. Какие осложнения сахарного диабета вы считаете наиболее опасными. *

• Проставьте баллы по значимости для вас: 1 – менее опасное, 6 – самое опасное

7.1 Снижение остроты зрения (диабетическая ретинопатия) *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6

7.3 Потеря температурной и тактильной чувствительности кожи (диабетическая нейропатия) *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6

7.5 Гипогликемическая кома *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6

7.2 Нарушение функции почек (диабетическая нефропатия)

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6

7.4 Сосудистые катастрофы: инфаркт миокарда или инсульт головного мозга *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6

7.6 Нарушение кровотока в ногах (заболевания периферических сосудов) *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6

8. Из каких источников вы чаще получаете информацию о сахарном диабете *

• Проставьте баллы по значимости для вас: 1 – редко, 9 – чаще всего

8.1 Прием у врача *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9

8.3 Сообщества пациентов с диабетом *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9

8.5 Социальные сети *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9

8.7 Радио *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9

8.9 Другое *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9

8.2 Школа диабета *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9

8.4 Информационные порталы в интернете *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9

8.6 Пресса (газеты, журналы) *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9

8.8 Телевидение *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9

9. Какая форма получения информация о заболевании для вас более предпочтительна: *

• Проставьте баллы по значимости для вас: 1 – нежелательна, 7 – предпочтительнее всего.

9.1 Тематическая встреча *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7

9.4 SMS рассылка *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7

9.5 Статья в прессе *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7

9.7 Пост в социальных сетях *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7

9.2 Рассылка на email *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7

9.4 Видеоролик *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7

9.6 Статья на информационных порталах *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7

10. Какие интересы и увлечения помогают вам отвлечься от заболевания и сохранять жизненный тонус:

• Кулинария
• Кино
• Чтение
• Бизнес
• Туризм
• Красота и здоровье
• Автомобили
• Финансы и недвижимость

Соглашаюсь с политикой обработки персональных данных *Ознакомиться c политикой

Разрешаю отправлять мне информацию об акциях Bionime *

• Разрешаю

Соглашаюсь с тем, что обучающее пособие является собственностью Представительства. Использование Пособия допускается только для личных не коммерческих целей. Передача Пособия третьим лицам и перепечатка запрещены. *

• Соглашаюсь

Зарегистрироваться